# 아프거나 다쳤을 때 도움을 받으려고 실손의료보험에 가입한 A씨. 피부에 지방종이 생겨 적출한 뒤 흉터가 남을까봐 의사가 연고제 처방을 해줬습니다.
오랜만에 실손의료보험 혜택을 봐야겠네.”A씨는 서류를 준비하고 보험금 청구를 합니다.
”라고 말하세요. 몇 만원 빼고 입금됐네.궁금해서 보험회사에 연락합니다.
지급한 금액과 보험금에 차이가 있는데 보상되지 않은 항목이 있나요?네, 고객님.치료받은 부위는 다 나았나요?” ☞ 이렇게 친절하게 먼저 한마디 해주는 보험사 직원 없죠?네 고객님 흉터연고제 5만원이 미용목적으로 분류되어 보상받지 못했습니다.
대답을 듣고 마음이 꺼졌는데 뾰족한 게 없어 알았다며 전화를 끊습니다.
흉터(Scar)의 정의
● 흉터란 질병이나 손상에 의해 손상되었던 피부가 치유된 흔적을 말합니다.
흉터에는 여러 종류가 있으며 위축 흉부, 표면이 융기된 양상을 보이는 비대 흉부와 켈로이드 그리고 기타 흉터로 구성됩니다.
이들 중 비대 흉부나 켈로이드는 가려우거나 따끔거리거나 아플 수 있습니다.
(출처:서울대병원 의학정보, 서울대병원) ● 외부 물리적 손상이나 피부병을 앓은 후 결손 부분을 메우기 위한 몸의 반응으로 육아조직이 형성됩니다.
흉터는 이들 조직의 변화 상태를 말합니다.
피부조직은 한번 손상되면 처음 상태에서는 재생되지 않습니다.
다소 융기하거나 움푹 패이거나 색소의 침착이나 탈색이 일어날 수도 있습니다.
이러한 전 과정을 흉터라고 합니다.
(출처:아산병원) 약관에서 확인한 흉터 연고 보상 여부 판단
양성종양 적출, 피부질환, 상해로 인한 봉합술, 화상, 찰과상 등의 치료를 한 후 흉터가 남으면 치료를 받아야 합니다.
가려우거나 통증이 계속되는 흉터도 있을 것이고 증상은 없지만 보고 싶지 않은 흉터도 있을 것입니다.
또한 흉터 완화를 위해 연고 처방을 받습니다.
약관에서는 어떤 조항과 관련이 있는지 살펴보겠습니다.
구분표준화 이전 실손표준화 이후 실손치료재료 대보상 보상을 하지 않는 손해·위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비·주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환·기타 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료판단 흉부연고제를 바르는 것이 미모를 위한 성형수술비가 아니라는 것은 삼척동자도 알고 있을 것이다.
주근깨, 점 등 피부질환은 그런 병을 면책한다는 것이지 상해, 질병으로 인해 발생한 흉터까지 보상하지 않는다는 내용은 아니다.
외모 개선 목적으로 비급여 치료 면책.
기본적으로 실손 의료 보험 약관은 보상하지 않는 손해를 명시하고 기타 치료에 대해서는 보상하게 됩니다.
면책 사항을 보아도 흉터 제거 치료가 보장되야 하는 내용이 발견되지 않습니다.
그런데 왜 보험 회사는 자주 미용 목적, 외모 개선 목적으로 보고 판단하고 면책을 주장합니까?”보험 회사가 약관을 해석하는 데 어디에 잘못이 있을까?”약관에서 미용 목적, 외모 개선 목적은 원래 질병, 상해를 원인으로 하지 않는 치료를 면책 사항으로 한 것입니다.
상식선에서 보더라도 미용 목적으로 볼수밖에 없는 치료. 점, 주근깨…또는 그 경계가 애매한 것은 별도 보상하지 않는 손해에 명시되어 놨어요. 시력 교정, 단순 코 골이 정도, 이보, 발기 부전…그런데 상처 치료, 흉터 제거를 여기에 가져옵니다.
흉터 제거를 미용 목적으로 규정하고 미용에 해당하므로 면책합니다.
이런 논리 없어요.병이나 상해가 발생하지 않으면 상처는 없으시겠죠, 치료도 필요하지 않을 겁니다.
외모 개선, 미용 목적의 치료와 보는 것은 출발선이 다릅니다.
처음부터 외모 개선, 미용 목적의 치료를 받은 것과 질병, 상해를 원인에 그 치료 과정에서 발생한 상처를 제거하는 것은 전혀 다른 상황이라고 생각합니다.
차+픽사베이
치료의 시작과 끝은 어디까지야?
실손 의료 보험은 질병, 상해의 진단을 받고 치료를 받은 경우에 실제로 부담한 치료비를 보상하는 보험인 것은 거의 아시겠지만.여기서 “치료”의 개념과 “치료”종결 시점에 대해서 좀 더 알아보면 이해(보험 회사에 대응 논리)이 용이하다고 생각합니다.
치료에 대해서 팬 팀장의 생각을 말해도 보험 회사에서 기세도 않을 것이므로 관련 자료를 알아봤습니다.
[치료란 무엇인가?]?]● 병이나 상처 등을 잘 다스리고 고치다.
(국어 사전)● 인간을 치료하는 방법에는 직접적인 치료 방법뿐 아니라 치료를 위한 예비적인 처치 방법, 건강 상태를 유지하기 위한 처치 방법 인체가 병에 걸릴 가능성을 방지도는 감소시키는 예방 방법 및 간호 방법도 포함된다.
(대법원 2006.11.9선고 2006재래 43판결)● 상처 치료 → 상처 부위를 절제하거나 조직의 재생을 유발하는 것으로 주변 정상 조직과 유사하는 치료. → 시술 직후 사우나, 심한 운동은 피해야 하고, 딱지가 생겼을 경우, 저절로 떨어지는 때까지 신중하게 항생제 연고를 도포하며 기다릴께요. 가 가죽이 떨어진 후는 자외선 노출을 가급적 피하고 자외선 차단제를 충분히 바르다고 색소 침착을 막습니다.
상처가 회복하는 동안 지나친 음주를 앞두고 충분한 양의 물을 마시는 것을 추천합니다.
(출처:서울 대학 병원)● 상처 치료제 → 상처 치료제는 상처의 치유 과정에서 이상에 생긴 흉터 제거를 돕는 약물이다.
콜라겐의 증식을 억제하고 상처의 색깔이 퇴색되는 크기를 감소시킨다.
약물 요법으로 헤파린이 포함된 복합 성분의 겔제가 사용되고 물리적 요법으로 의료 기기인 실리콘 젤제와 안전제가 사용된다.
상처가 완전히 나은 뒤에 써야 하는데 장기간 꾸준히 사용해야 효과를 얻는다.
(출처:약학 용어 사전)3년 전 1년 전에 이미 치료가 종료하고있습니다만, 남은 흉터 제거 때문에 갑자기 진료를 받고 연고 처방을 받아 보험금을 청구하는 분은 없죠.대다수가 현재의 치료 과정에서 또는 수술 처치 후 의사가 처방한 연고를 청구합니다.
질병, 상해 치료의 시작과 끝을 상처의 전 단계로 규정하고 흉터 제거 단계 이후부터는 미용 목적, 외모 개선 목적으로 판단하는 논리는 황당하고만 있습니다.
보험금 청구시 준비 요령
의사소견서(환자의 상처부위를 치료하기 위해 연고도포)를 제출하면 가장 확실한 방법이나 연고제가 몇 만원인데 소견서 발급비용이 2만원이라면 이게 타당할까요?● 치료 재료 비용 코드를 확인(진료비 상세 내역서)하고 법정비 급여임을 주장하며.● 환부치료의 마무리는 흉터치료까지로 볼 수도 있다는 주장. (보험회사에서 흉터치료를 미용목적으로 보는 것이 어떤 근거에 근거한 것인지 반론.) ●흉터치료는 피부재생치료, 색소침착 및 감염방지 등 치료의 연장선임을 의학개념에 따라 주장.흉터가 깨끗이 마무리돼야 치료를 종료하는 것처럼 보험도 보상이 깔끔해야 완벽한 보험이 되지 않을까요?
● 치료 재료비 보상 누락 시 확인, 대처 요령 ● 전액 비급여 처리했다고 40% 보상이라고요?위 내용은 모집종사자 개인의 의견이며, 계약체결로 인한 이익 또는 손실은 보험계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다.